Herzinfarkt und Schlaganfall

Neue Biomarker in der Prävention

© Dr. med. Ralf Kirkamm

Herzsprechstunde

Früherkennung und erweiterte Diagnostik und Therapie von Herz-Kreislauferkrankungen.

mehr Info

Arteriosklerose - Ursache und Risikofaktoren

Arteriosklerose bezeichnet die krankhafte Einlagerung von Cholesterin und anderen Fetten in die innere Wandschicht arterieller Blutgefäße. Es handelt es sich dabei um einen chronisch-entzündlichen Prozess, der bevorzugt an den Herzkrankgefäßen, den Aufzweigungen der Halsschlagadern und den großen Beinarterien auftritt. Die arteriosklerotischen Plaques können die Gefäße so sehr verengen, dass die Sauerstoffversorgung des betroffenen Organs beeinträchtigt wird. Die Folge sind Brustschmerzen, Herzrythmusstörungen, die Schaufensterkrankheit  (Bein) oder eine vaskuläre Gehirnalterung (Demenz). Wenn arteriosklerotische Plaques einreißen, entstehen Blutgerinnsel, die ein Gefäß vollständig verlegen können. Die Folge sind medizinische Notfälle wie ein Herzinfarkt oder Schlaganfall.

 

"Herzinfarkt oder Schlaganfall sind Erkrankungen, die sich über viele Jahre entwickeln. Die Früherkennung spielt hier eine besondere Rolle um fatale und lebenseinschneidende Ereignisse wie einen Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder den frühzeitigen Tod zu vermeiden."

 

Response-to-injury-Hypothese 


Im Jahr 1976 veröffentlichte Dr. Russell Ross die "Response to Injury Hypothese", die erstmals die Rolle der Entzündung bei Arteriosklerose und kardiovaskulären Erkrankungen näher untersuchte.1 

Die kardiovaskuläre Erkrankung und die Arteriosklerose beginnt mit einer subendothelialen Ablagerung von cholesterinhaltigen Lipoproteinen. Dieses initiale Ereignis setzt eine Reihe von komplexen biologischen Prozessen in der Arterienwand in Gang, die als Arteriosklerose bezeichnet werden. Der Körper reagiert auf die Verletzung mit einer Entzündungsreaktion die darauf abzielt, Cholesterin aus der Arterienwand zu entfernen.
Die Fehlregulation dieses Prozess verstärkt schließlich das Fortschreiten der Cholesterinablagerung und die Bildung von gefährlichen Plaques in den Arterienwänden. Die Folge dieser Plaques ist das Risiko einer Plaqueruptur mit einem nachfolgenden Herzinfarkt oder Schlaganfall. In zahlreichen Studien an Tiermodellen und Beobachtungsstudien am Menschen konnte diese Hypothese bestätigt werden.2 

 

Kennen Sie Ihr Risiko

Kardiovaskuläre Ereignisse wie ein Herzinfarkt, Schlaganfall oder eine vaskuläre Demenz sind fatale Ereignisse. Jeder 3. Herzinfarkt endet tödlich. Der Schlaganfall geht mit einer Invaliditätsrate von 30 bis 35 % einher und ist die häufigste Ursache für schwere Behinderungen z.B. mit Sprachstörungen oder Lähmungserscheinungen.

Gefäßentzündung - verborgene Risiken aufdecken

Die Bedeutung von Entzündungsmarkern


Das routinemäßige Lipidscreening mit Cholesterin, LDL-Choesterin, HDL-Cholesterin und den Triglyceriden spielt eine wichtige Rolle in der Prävention und der kardiovaskulären Risikobewertung. Aber leider reichen diese Biomarker nicht aus - das Risiko für unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse lässt sich nicht mit ausreichender Sicherheit erkennen. 

Tatsächlich ereignen sich fast 50 % aller Herzinfarkte und Schlaganfälle bei Patienten, die "normale" Cholesterinwerte aufwiesen.3 Es gibt Hinweise darauf, dass Entzündungen innerhalb der Arterienwand der wesentliche Risikofaktor für Herzinfarkt, Schlaganfall und KHK-bedingte Todesfälle sind. Die Gefäßentzündungen tragen sowohl zur Plaquebildung als auch zur Plaqueruptur bei.

Die vaskuläre Entzündungsreaktion kann mit modernen Tests leicht gemessen werden. Hierdurch die eine Beurteilung des individuellen kardiovaskulären Risikos unabhängig von den Cholesterinwerten und weiteren Risikowerten wie Hypertonie, Adipositas, Rauchen, westlicher Lebensstil u.a. möglich.  Die Überwachung des Entzündungsstatus eines Patienten hilft, verborgene Risiken vom frühen bis zum fortgeschrittenen Stadium der Herz-Kreislauf-Erkrankung aufzudecken. Dies ermöglicht erweiterte therapeutische Maßnahme mit dem Ziel ein fatales und lebensveränderndes Ereignis wie eine Herzinfarkt, einen Schlaganfall oder einen frühzeitigen Tod zu verhindern.

 

Zahlreiche Studien haben gezeigt, dass ein Risikoansatz der die Standard-Lipidbestimmung und metabolische und inflammatorische Biomarker einschließt besser zur Risikoabschätzung kardiovaskulärer Ereignisse geeignet.

Eine besondere Indikation ist gegeben beiPatienten, die 2 oder mehrere der folgenden Risikofaktoren aufweisen:

  • Männlich ≥ 45 Jahre oder weiblich ≥ 55 Jahre
  • Familiäre Vorgeschichte von kardiovaskulären Akutereignissen und Schlaganfall
  • Diabetes mellitus
  • BMI ≥ 30kg/m2
  • Rauchen
  • Bluthochdruck
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • Erhöhte Cholesterinwerte

 

Video:
Neue Biomarker in der Prävention

V-0205-Poster

Entzündungsmarker zur Prävention kardiovaskulärer Ereignisse

Das kardiovaskuläre Inflammationsprofil umfasst Biomarker, die eine Aussage über oxidativen Stress - f2-IsoProstane und  OxLDL,  den Stoffwechsel wie ADMA und hsCRP sowie Risikomarker die auf instabile Plaques und ein erhöhtes Risiko für unerwünschtes Ereignis wie einen drohenden Herzinfarkt oder Schlaganfall hinweisen (Lp-PLA2 und  MPO).

 

F2-Isoprostane

Isoprostane werden die Oxidation von Arachnidionsäure bebildet. Die Bestimmung der F2-Isoprostane erlaubt die eine Aussage über das Vorliegen oxidativer Stressbelastungen, die durch Rauchen, ballaststoffarme und einseitige Ernährung, hohen Verzehr von rotem Fleisch und durch eine sitzende Lebensweise getriggert werden. Isoprostane erhöhen das kardiovaskuläre Risiko durch eine erhöhte Gefäßverengung über eine Thrombozytenaggregation. 

Erhöhte Spiegel von F2-Isoprostan zeigen ein 2,6-fach erhöhtes Risiko für CAD und ein 1,8-fach erhöhtes Risiko für CVD-Mortalität. Literatur 8 und 9 

 

OxLDL - oxidiertes LDL

Der Biomarker oxLDL misst die Schädigung der ApoB-Proteinuntereinheit auf der Oberfläche von LDL durch oxidative Modifikation. Die Oxidation von ApoB ist ein auslösender Faktor für die Rekrutierung von Makrophagen, die Bildung von Schaumzellen und die Gefäßentzündung in der Arterienwand. 

Erhöhte OxLDL-Spiegel zeigen ein 4,3-fach erhöhtes Risiko für ein KHK-Ereignis und ein 3,5-fach erhöhtes Risiko für die Entwicklung des metabolischen Syndroms (MetS).14,15

 

ADMA - asymmetrisches Dimethylarginin

ADMA ist ein methyliertes Derivat der Aminosäure L-Arginin. ADMA ist ein Inhibitor der Stickstoffmonoxid-Synthase und wirkt über eine Senkung der Stickstoffmonoxid-Spiegel an der Endothelzelle. Stickstoffmonoxid bewirkt nomalerweise eine Entspannung der glatten Gefäßmuskulatur, was wiederum zu einer Vasodilatation (Gefäßerweiterung) und damit zu einer Absenkung der Nachlast des Herzens und des Blutdruckes führt. Die Entkopplung der Synthese von Stickstoffmonoxid ist ein entscheidender Krankheits- und Sterblichkeitsfaktor der gefährlichen oxidativen und nitrosativen Stress erzeugen kann.   

Erhöhtes ADMA zeigt ein 1,4-fach erhöhtes Risiko für CVD und koronare Herzkrankheit (KHK) und ein 1,6-fach erhöhtes Risiko für Schlaganfall. Literatur Wiikpedia und 13

 

hs-CRP (hochsensitives CRP)

CRP ist ein sogenanntes akute Phase-Protein, das im Rahmen der Entzündungskaskade gebildet wird. In grossen epidemiologischen Studien konnte gezeigt werden, dass ein erhöhtes CRP ein strenger Indikator kardiovaskulärer Erkrankung ist. Patienten mit einem erhöhten CRP haben einen 1,5 - 2 fach erhöhtes Risiko für die Arteriosklerose im Vergleich zu Patienten mit niedrigem CRP.  Studien haben auch gezeigt, dass die Reduktion des CRP-Wertes, unabhängig von der Höhe der Lipidwerte, mit einer 15 % igen Risikoreduktion für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse einhergeht. Studien 7, 11, 12

 

Myeloperoxidase (MPO)

MPO, oder Myeloperoxidase, ist ein spezifischer Marker für Gefäßentzündungen und ein Maß für gefährdete Plaques. MPO wird während der Aktivierung weißer Blutkörperchen als Reaktion auf Risse, Erosionen oder den Abbau der fibrösen Kappe der Plaques freigesetzt wird. 

Erhöhte MPO-Werte sagen unabhängig ein 2,0-2,4-fach erhöhtes Risiko für zukünftige kardiovaskuläre Ereignisse voraus.8,9

 

Lp-PLA2 - PLAC-Test

Lp-PLA2 ist ein gefäßspezifisches Entzündungsenzym, das von Makrophagen und Schaumzellen innerhalb des nekrotischen Kerns der arteriellen Plaque produziert wird. Lp-PLA2 misst die Erkrankung innerhalb der Arterienwand unter der verkalkten Kappe der Plaque. Damit zeigt der PLAC-Test, ob sich in den arteriellen Gefäßwänden instabile zur Ruptur neigende Plaques befinden, die für die Mehrzahl kardiovaskulärer Akuterereignisse und Schlaganfall verantwortlich sind. 

Erhöhtes Lp-PLA2 wurde mit einem 2,0-fach erhöhten Risiko für die Entwicklung einer koronaren Herzkrankheit in Verbindung gebracht. Außerdem zeigen erhöhte Lp-PLA2-Werte ein 2,0-fach erhöhtes Risiko für ein akutes kardiovaskulärer Ereignis wie den Myokardinfarkt oder den KHK-bedingten Tod.10

 

Arteriosklerotischer Plaque - Carotis li.

Blutfettwerte

Cholesterin

Cholesterin erfüllt im Organismus lebenswichtige Funktionen. Es ist Ausgangsstoff für die Bildung der Gallensäuren, notwendig für die Bildung von Vitamin D und  Vorläufermolekül für die sogenannten Steroidhormone wie Östrogen, Testosteron und das Stresshormon Cortisol.

Drei Viertel des Cholesterins stellt der Körper selbst in der Leber her und nur ca. ein Viertel des Gesamtcholesterins wird mit der Nahrung aufgenommen. 

Damit Cholesterin im Blut transportiert werden kann, verbindet sich die fettähnliche und damit wasserunlösliche Substanz mit wasserlöslichen Eiweißstoffen. Die so gebildeten Lipoproteine erfüllen verschiedene Aufgaben im Körper. Eingeteilt werden sie – abhängig von ihrem Lipid- bzw. Proteinanteil – nach ihren unterschiedlichen Dichten in Very-Low-Density (VLDL)-, Low-Density (LDL)- und High-Density-Lipoproteine (HDL). Das VLDL ist eine Vorstufe des LDL. Dabei wird das LDL aufgrund seines großen Lipid-Gehalts auch als „schlechtes“ Cholesterin bezeichnet und das HDL wegen seines geringeren Anteils als „gutes Cholesterin“.

LDL- und HDL-Cholesterin

Je mehr LDL-Cholesterin ("schlechtes Cholesterin") in den Adern zirkuliert, umso mehr Cholesterin kann an den Gefäßwänden haften bleiben. Solche Fettablagerungen sind der einer zunehmenden Arteriosklerose. je höher der LDL-Spiegel desto höher das Risiko.

Das „gute Cholesterin“ HDL ist der Gegenspieler des LDL. Die HDL-Teilchen sammeln nämlich das an den Gefäßwänden abgelagerte Cholesterin wieder ein und transportieren es zurück zur Leber. Ein hoher HDL-Spiegel bedeutet also, dass die Adern gut von Ablagerungen gereinigt werden. HDL vermindert somit das Risiko einer Herz-Kreislauf-Erkrankung und kann auch erhöhte LDL-Spiegel bis zu einem gewissen Grad neutralisieren. Optimal ist ein HDL-Wert im mittleren Bereich zwischen 40 - 60 mg/dl.

Triglyceride (Neutralfett)

Auch die sogenannten Triglyzeride gehören zu den Blutfetten. Sie bestehen aus einem Glyzerinmolekül und drei Fettsäuren (so genannte Neutralfette), werden mit der Nahrung aufgenommen und im Dünndarm gespalten. In der Leber kann der Körper Triglyzeride aber auch selbst herstellen: Von dort gelangen sie als VLDL(very low density lipoprotein)-Körperchen über das Blut zu den Organen.

Genau wie das Cholesterin erfüllen Triglyzeride grundsätzlich wichtige Aufgaben im Körper: Sie sind als Energiereserve im Fettgewebe gespeichert (ca. acht Kilogramm bei einem Menschen von 80 Kilogramm). Des Weiteren haben sie die Aufgabe, den Körper gegen Kälte zu isolieren und die Organe vor Druck zu schützen. Deshalb sind die inneren Organe wie beispielsweise die Nieren in Fettgewebe eingebettet.

 

LDL - Subklassenprofil

Der kausale Zusammenhang zwischen erhöhtem LDL-Cholesterin und der Arteriosklerose gilt heute als gesichert. Allerdings hat es sich wie bereits dargestellt gezeigt, dass ein erhöhtes LDL-Cholesterin als alleiniger Vorhersageparameter für das Eintreten einer kardiovaskulären Erkrankung ungeeignet ist. Manche Menschen haben trotz hoher Cholesterinwerte noch gute Gefäße und deshalb nur ein geringes Risiko für einen Herzinfarkt oder Schlaganfall. Die Cholesterinwerte müssen dann nicht gesenkt werden. Andere Menschen leiden trotz eines nur gering erhöhten Cholesterinspiegels schon an massiven Ablagerungen und Verkalkungen der Adern.

 

Die Dichte und die Größe macht den Unterschied
kleine, dichte LDL = small dense LDL = sdLDL 

LDL-Cholesterin stellt keine einheitliche Lipoproteinfraktion dar, sondern besteht aus Subfraktionen, die sich in Größe und Dichte unterscheiden. Die gleiche LDL-Cholesterinmenge kann entweder in wenig große oder in viele kleine LDL-Partikel verpackt werden. Kleine, dichte LDL besitzen aufgrund Ihrer Eigenschaften ein sehr hohes atherogenes Potential und sind damit ein wichtiger eigenständiger Risikofaktor.

Kleine, dichte LDL werden langsamer über den LDL-Rezeptor abgebaut und verweilen deshalb länger im Blutplasma. Aufgrund Ihrer Größe können sie leichter in den subendothelialen Raum der Arterienwände eindringen und dort zu der gefährlichen Plaque-Bildung beitragen. Kleine Partikel werden leichter oxidiert und aufgrund des geringeren Gehaltes an Antioxidantien besonders leicht durch freie Radikale der Entzündungskaskade oxidiert. Dabei entsteht viel leichter das gefährliche oxidierte LDL.

Eine individuelle Dominanz der sdLDL erhöht – und zwar unabhängig vom LDL Cholesterin - das Herzinfarktrisiko um das 3 bis 7fache. Die Identifizierung der kleinen, dichten LDL trägt dazu bei, Hochrisikopatienten zu erkennen und frühzeitige kardiovaskuläre Erkrankungen – Myokardinfarkt, Herztod oder Schlaganfall – zu vermeiden und den Untergang der Gefäße durch Diabetes oder eingeschränkte Nierenfunktion um Jahre herauszuschieben.

Eine Suche nach diesem LDL-Subklassentyp (=Verdacht auf vermehrte sdLDL) ist bei folgendem heterogenen Patientengut sinnvoll: 

  • Familiäre kombinierte Hyperlipoproteinämie
  • Diabetes mellitus Typ 2
  • Metabolisches Syndrom, Insulinresistenz, Adipositas
  • Polyzystisches Ovarsyndrom
  • Patienten mit ausgeprägter postprandialer Hypertriglyceridämie
  • Dialysepatienten (Hämodialyse, Peritonealdialyse)
  • Chronische Niereninsuffizienz
  • Normolipidämiker mit erhöhtem Herzinfarktrisiko auf Grund einer familiären Belastung
  • Therapiemonitoring (Diäten, Intensivierung der körperlichen Aktivität, lipidsenkende Medikamente)

 

Größe und Dichte der Lipoproteine

Lp(a) - Lipoprotein a

Bei Lp(a) handelt es sich ebenfalls um ein Lipoprotein, dass im Aufbau eine große Ähnlichkeit zum LDL-Cholesterin besitzt..

Der Normwert für die Lp(a)-Obergrenze wird üblicherweise mit 30 mg/dl angegeben.
Ab einem Lp(a)-Wert von 50 mg/dl wird von einem signifikant erhöhten kardiovaskulären Risiko ausgegangen.
Eine genetische Verringerung von Lp(a) um eine Standardabweichung (28 mg/dl) vermindert das KHK-Risiko um 29 %, das PAVK-Risiko um 31 %, das Schlaganfallrisiko um 13 % und das Herzinsuffizienzrisiko um 17 %.

Patienten mit einem Lp(a) Wert von 60 mg/dl haben ein etwa 3fach erhöhtes Risiko für Herzkreislauferkrankungen. Die Risikoerhöhung entspricht somit in etwa der von Rauchern. 

Die Höhe des Lipoprotein(a) ist nicht von der Ernährung abhängig und medikamentös nur wenig zu vermindern. Bei Patienten mit erhöhten LP(a) sollten deshalb andere Risikofaktoren wie Blutdruck oder LDL-Cholesterin möglichst optimal eingestellt werden.

Video:
Lipoprotein a - Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall

V-0252-Poster

Herzlabor

Herzsprechstunde

Früherkennung und erweiterte Diagnostik und Therapie von Herz-Kreislauferkrankungen.

mehr Info
Loading...